■保育園のおやつ・白玉が喉に詰まり２歳女児重体
(読売新聞 - 07月20日 18:17)
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「これまで事故は起きなかった」なんて結果論だ！
って意見がありますが、
「こんな大きな白玉じゃ事故起きるのはあたりまえだ！」
ってのも結果論じゃ・・・？
って思ってしまいます。
いや、大きい白玉を出していた保育園を擁護しているんじゃないですよ？
私も結構、「これってやめたほうがいいんじゃない？」ってうるさく言う方です。
でも、組織だったりグループだったり、地域だったり、そういう場ってなかなか
重い腰を動かさないんですよね。
実際、この保育園でも「少し白玉が大きいんじゃないですか？」って話題は
出てたはず。
出てなかったとしても、気になっていた人はいたはず。
白玉を食べた！って話を聞いた親が「大丈夫かな？」って気になったりしたはず。
・・・・全部まったくないのであれば話しは終わってしまいます・・・・ので・・・・・
・・・あったという前提で話ていいですか？（汗）
そういう話題とか提案とか議題とかって、簡単にスルーされるんですよね。
事故が起きるまで。
で、事故が起きると
「ほらみたことか！！！」
って鬼の首を取ったような意見が飛び交うんですよね。
でもね、ほんとにこういう提案とかって、通らないんですよ。
安全管理とかリスクマネージメントとか、そういう話って、本当に通じない人が
多いんですよ。
分かっててもなかなか重い腰を上げないって場合も多いですが、
そもそもホントに通じない、理解できない人が多いんですよ。
そういう問題を語らずして「なんでそれくらい分からないのか！？」って
批判を後からしても、「結果論」なんですよね。
私自身も、こういう提案をどれだけ蹴られたことか。。。。
こういう提案を通すには、自分の立場とか「ｘｘｘ人生」を賭けたりしないといけないくらい
大変なんですよね。
組織の一員、ただの下っ端ならなおさら。
でもって、防止策を施すと、なかなか事故は起きないんです。
当たり前ですが。防止してるので。
そうすると、「本当に効果があったのか？」
なんていわれるんですよね。
でも防止策をしなかったら事故が起きた！なんて証明はできないから、
ずっと肩身が狭いんですよ。
で、そのうちそんな防止策、無かったことになるんです。
結局、こういうリスクマネージメントできない人って、バカなんですよ。
実際に事故を起こして「ほらみたことか！」って言われないと、気付けないんですよ。
実際に試してみないと分からないんです。
実際に人を殺してみないとわからないんです。
こういう事故は絶対になくならない。
そう思います。
すごく残念で、すごく悲しいですが。。。。
白玉の事故は無くなるかもしれない、減るかもしれないけど、
また別の事故が別の場所で起きるでしょうね。
今度は別の食べ物がのどに詰まるかもですね。
そして「そんなもの出したら事故が起きるに決まってるだろう！」というバッシングが出る。
改善する。
「その事故」は起きなくなる（減る）
そして別の事故が起きる
バッシｎ（ｒｙ
改善ｓ（ｒｙ
起きなくｎ（ｒｙ
そして別ｎ（ｒｙ
・
・
・
・
無限ループ
見直さなければいけないのは、個別の事案ではなく、
リスクマネージメント意識についての教育？指導？体制？の見直しでは。
すぐそこに見える分かりやすい「加害者」を叩いても何も始まらない、
いや、終わらない。。。。と思います。
■보육원의 간식・경단이 목에 막혀 2세 여아 중태
(요미우리 신문 - 07월 20일 18:17)
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「지금까지 사고는 일어나지 않았다」는 결과론이다！
라는 의견이 있습니다만,
「이런 큰 경단은 사고 일어나는 것은 당연하다！」
라고의도 결과론은 ・・・？
라고 생각해 버립니다.
아니, 큰 경단을 내고 있던 보육원을 옹호 하고 있지 않아요？
나도 상당히, 「이것은 그만두는 편이 좋지 않아？」는 시끄럽게 말하는 분입니다.
그렇지만, 조직이었거나 그룹이었거나, 지역이었거나, 그러한 장소는 꽤
무거운 허리를 움직이지 않지요.
실제, 이 보육원에서도「조금 경단이 크지 않습니까？」는 화제는
나오고 있었던은 두.
나오지 않았다고 해도, 신경이 쓰이고 있던 사람은 있었을 것.
경단을 먹었다！라는 이야기를 들은 부모가「괜찮은가？」는 신경이 쓰이거나 했을 것.
・・・・전부 전혀 없는 것이면 이야기는 끝나 버립니다・・・・의로 ・・・・・
・・・있었다고 하는 전제로 이야기라고 좋습니까？(땀)
그러한 화제라든지 제안이라든지 의제라든지는, 간단하게 스르 됩니다.
사고가 일어날 때까지.
그리고, 사고가 일어나면
「이봐요 본 것인가！！！」
라는 귀신의 목을 잡은 것 같은 의견이 난무합니다.
그런데, 정말 이런 제안이라든지는, 통하지 않아요.
안전 관리라든지 리스크 매니지먼트라든지, 그러한 이야기는, 정말로 통하지 않는 사람이
많아요.
알아도 꽤 무거운 허리를 올리지 않는다는 경우도 많습니다만,
원래 정말로 통하지 않는, 이해할 수 없는 사람이 많아요.
그러한 문제를 말해「 어째서 그 정도 모르는가！？」는
비판을 나중에 해도, 「결과론」이예요.
나 자신도, 이런 제안을 얼마나 차진 것인가....
이런 제안을 통하려면 , 자신의 입장이라든지「xxx 인생」를 걸거나 하지 않으면 안 될 정도
큰 일이네요.
조직의 일원, 단순한 아랫쪽이라면 더욱 더.
그렇지만은, 방지책을 베풀면, 좀처럼 사고는 일어나지 않습니다.
당연합니다만.방지하고 있기 때문에.
그렇다면, 「정말로 효과가 있었는가？」
말해집니다.
그렇지만 방지책을 하지 않았으면 사고가 일어났다！정말 증명은 할 수 없기 때문에,
훨씬 떳떳하지 못해요.
그리고, 그 중 그런 방지책, 없었던 것이 됩니다.
결국, 이런 리스크 매니지먼트 할 수 없는 사람은, 시시한응이에요.
실제로 사고를 내「이봐요 본 것인가！」라고 말을 듣지 않으면 깨달을 수 없어요.
실제로 시험해 보지 않으면 모릅니다.
실제로 사람을 죽여 보지 않으면 모릅니다.
이런 사고는 절대로 없어지지 않는다.
그렇게 생각합니다.
몹시 유감이고, 몹시 슬픕니다만....
경단의 사고는 없어질지도 모르는, 줄어 들지도 모르지만,
또 다른 사고가 다른 장소에서 일어나겠지요.
이번은 다른 음식이 목에 찰지도군요.
그리고「그런 것 내면 사고가 일어나는에 정해지고 있을 것이다！」라고 하는 배싱이 나온다.
개선한다.
「그 사고」는 일어나지 않게 된다(줄어 든다)
그리고 다른 사고가 일어난다
밧시 n(ry
개선 s(ry
일어나지 않고 n(ry
그리고 별n(ry
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・
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엔들레스 루프
재검토하지 않으면 안 되는 것은, 개별의 사안이 아니고,
리스크 매니지먼트 의식에 대한 교육？지도？체제？의 재검토에서는.
바로 거기로 보이는 알기 쉬운「가해자」를 두드려도 아무것도 시작되지 않는,
아니, 끝나지 않는다....(이)라고 생각합니다.